Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft – Sinn und Alternativen: Blutuntersuchung

Letzte Woche habe ich euch alles zu den Urinuntersuchungen in der Schwangerschaft erzählt. Diese Woche dreht sich in meiner Artikelreihe zum Thema Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft- Sinn und Alternativen alles um die verschiedenen serologischen Untersuchungen.

Heute möchte ich euch 5 Blutuntersuchungen vorstellen, die laut Mutterschaftsrichtlinien vorgegeben sind und somit auch von der Krankenkasse getragen werden. Im nächsten Teil geht es dann um die Blutuntersuchungen die die werdende Mutter selber zahlen muss, also so genannte IGeL Leistungen sind.

Oft wird den werdenden Müttern weisgemacht, dass diese Untersuchungen Pflicht sind. Das stimmt aber nicht. Keine Mutter ist dazu verpflichtet in der Schwangerschaft auch nur eine einzige Untersuchung mitzumachen. An die Mutterschaftsrichtlinien müssen sich die Ärzte und Hebammen halten, also die Untersuchungen anbieten, jedoch nicht die Mütter.

Bei der ersten Blutabnahme wird die Blutgruppe und der Rhesusfaktor bestimmt, ein Antikörpersuchtest durchgeführt, der Röteln Titer bestimmt, auf Wunsch der Schwangeren ein HIV Test durchgeführt und auf Syphilis getestet. Der Antikörpersuchtest wird bei negativen Ergebnis zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche nochmal wiederholt und zwischen der 32. und 36. Schwangerschaftswoche ist dann noch ein Test auf Hepatitis B dran.

 

Blutgruppenbestimmung und Antikörper-Suchtest

 

Bei der Blutgruppenbestimmung wird die Blutgruppe selbst ( A, B, AB und 0) ebenso wie der Rhesusfaktor (C,D,E, c und e) bestimmt.

Die Blutgruppe wie auch vier der fünf Antigene spielen hier nur eine untergeordnete Rolle. Beim Antigen D sieht das anders aus. 85% der Mitteleuropäer tragen dieses Antigen auf der Oberfläche ihrer roten Blutkörperchen und sind somit Rhesus positiv. Den restlichen 15% fehlt der Rhesusfaktor D, sie sind also Rhesus negativ.

Ist nun das ungeborene Kind Rhesus positiv und sein Blut kommt während der Schwangerschaft oder der Geburt mit dem Blutkreislauf der Mutter in Berührung  bildet die Mutter Antikörper gegen das D Antigen. In der momentanen Schwangerschaft ist das noch nicht von Belang, jedoch sorgen die Gedächtniszellen des Immunsystems in einer weiteren Schwangerschaft mit einem Rhesus positiven Kind dafür, dass sofort Antikörper gebildet werden die über die Plazenta zum Kind gelangen und das Antigen D auf den roten Blutkörperchen des Kindes zerstören. Dies führt zu leichteren Schäden wie Gelbsucht, bis hin zu starken Schäden wie Blutarmut, Missbildungen, Tot- und Fehlgeburten.

Deshalb wird bei der ersten Blutuntersuchung am Anfang der Schwangerschaft und bei einem negativen Ergebnis nochmal zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche ein Antikörpersuchtest durchgeführt. Bleibt dieser negativ bekommt die werdende Mutter zwischen der 28. und 30. Schwangerschaftswoche eine Standarddosis des D Immunglobulins gespritzt, die so genannte Anti- D Prophylaxe.

Nach der Geburt wird dem Neugeborenen Blut abgenommen und der Rhesusfaktor bestimmt, ist der Säugling Rhesus positiv, was nur sein kann wenn der Vater ebenfalls Rhesus positiv ist, bekommt die Mutter innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt eine weitere Standarddosis des D Immunglobulins.

 

Nun stellt sich die Frage, ob die standardmäßige Anti D Prophylaxe wirklich sinnvoll ist. Die Immunglobuline werden von menschlichen Spendern gewonnen. Sowohl eine Immunreaktion auf das humane Fremdeiweiß, die einen anaphylaktischen Schock auslösen kann, als auch Virenübertragungen wie beispielsweise Hepatitis B Viren und HIV sind, wenn auch äußerst selten, möglich.

Hinzu kommt, dass es tatsächlich sehr selten vorkommt, dass wirklich kindliches Blut in den mütterlichen Blutkreislauf gelangt. Solange das Baby sicher in seiner abgesonderten Fruchtblase ist, kann dies eigentlich nicht passieren.

Eine tatsächliche Vermischung kann z.B. bei invasiven pränatalen Untersuchungen, Blutungen der Mutter, einer vorzeitigen Plazentaablösung , Fehlgeburten oder bei einer interventionsreichen Geburt vorkommen.

Die schlimmste der möglichen Folgen für weitere Kinder, die fetale Erythroblastose, die eine Sterblichkeitsrate von 50% hat und zu schweren Schädigungen führen kann, kam vor Einführung der Anti D Prophylaxe bei 0,6% aller Schwangerschaften in Deutschland vor.

Die Konstellation einer Rhesus negativen Mutter und eines Rhesus positiven Kindes kommt an sich bei etwa 10% aller Schwangerschaften vor. Von denen ein Drittel gar nicht mit Antikörperbildung auf das kindliche Blut reagiert, wenn dies in den mütterlichen Blutkreislauf gelangt.

Auch die tatsächliche Wirksamkeit der Prophylaxe ist aufgrund der Zulassungsstudie umstritten. Hier wurde nämlich keine placebokontrollierte Vergleichsstudie durchgeführt, sondern es erhielten 250 Rhesus negative Frauen die Anti D Prophylaxe intravenös und 250 Rhesus negative Frauen erhielten sie intramuskulär. Ausgewertet wurden daraufhin nicht tatsächliche Schädigungen am Säugling, sondern die Blutmesswerte der Mütter.

Aber auch wenn wir von der Wirksamkeit der Anti D Prophylaxe ausgehen, ist eine Standardgabe bei allen Rhesus negativen Frauen nicht unbedingt nötig und sollte aufgrund der möglichen Nebenwirkungen gut abgewogen werden.

  • Der werdende Vater könnte z.B. seine Blutgruppe mit Rhesusfaktor bestimmen lassen. Ist er auch Rhesus negativ, kann das Kind gar nicht Rhesus positiv sein.
  • Da eine Antikörperbildung in 90% der Fälle erst nach der Geburt stattfindet, könnte die werdende Mutter eventuell auf die Prophylaxe in der Schwangerschaft verzichten.
  • Nach der Geburt wird der Rhesusfaktor beim Kind bestimmt und nur dann die Prophylaxe gegeben, wenn es Rhesus positiv ist.
  • Und dann bleibt, vor allem bei der geringen Wahrscheinlichkeit für Komplikationen, natürlich auch immer die Möglichkeit komplett auf die Gabe des Anti D Immunglobulins zu verzichten. Das Risiko sowohl bei Verzicht als auch bei Gabe der Prophylaxe trägt ohnehin immer die Mutter.

 

Röteln-HAH-Test

 

Mit dem Röteln-HAH-Test will man sicherstellen, dass die werdende Mutter einen ausreichenden Immunschutz gegen Röteln aufweist. Ist das Testergebnis (der Antikörpertiter) höher als 1 : 16 geht man davon aus, dass ein ausreichender Schutz gegen die Röteln vorhanden ist. Darunter liegt kein Rötelnschutz vor.

Röteln sind, zumindest im Kindesalter, eine harmlose aber hoch ansteckende Krankheit, die sich vor allem durch hohes Fieber, den rötelntypischen Ausschlag und Lymphknotenschwellungen äußert. Die Ansteckung erfolgt durch Tröpfcheninfektion und die Inkubationszeit beträgt etwa zwei bis drei Wochen. Da die Viren in der Blutbahn nachzuweisen und plazentagängig sind, gelangen sie über diesen Weg auch zum ungeborenen Kind.

Beim ungeborenen Kind sind Röteln allerdings leider alles andere als ungefährlich. Die Rötelnviren können  zu schweren Missbildungen und geistigen Fehlentwicklungen wie auch zu Taubheit, Erblindung und in Extremfällen zu Tod- und Fehlgeburten führen.

Die STIKO empfiehlt 2 Impfungen gegen Röteln im Kindesalter zwischen dem 9. und 14. und zwischen dem 15. und 23. Lebensmonat. Sie wird in Kombination mit der Masern – und Mupsimpfung (MMR) verabreicht.

Wenn die Mutter selbst schon mal an Röteln erkrankt war, kann man von einem ausreichenden Rötelnschutz ausgehen, da der Körper bei einer Erkrankung Antikörper und Gedächtniszellen bildet, die im Falle einer erneuten Infektion eine schnelle Antikörperbildung gewährleisten und so zu einer Immunität führen.

Gleiches soll der Fall sein, wenn die Mutter als Kind die von der STIKO empfohlenen Impfungen bekommen hat.

Dennoch wird im Fall einer Schwangerschaft automatisch der Antikörpertiter überprüft.

Der Sinn dieser Untersuchung ist fraglich wenn man bedenkt, dass im Falle eines zu geringen Titers sowieso nichts dagegen getan werden kann, da man gegen Röteln da es sich um eine Lebendimpfung handelt in der Schwangerschaft nicht impfen darf. Des weiteren sind Röteln schon weit vor auftreten des typischen Ausschlags ansteckend, wodurch auch das Fernhalten von Erkrankten im Falle eines zu niedrigen Titers nicht möglich ist. Hinzu kommt, dass die Ansteckungswahrscheinlichkeit bei 73 Rötelnfällen im Jahr 2017 äußerst gering ist.

Ganz Abgesehen davon gibt auch die Titerbestimmung keine Sicherheit wirklich immun gegen Röteln zu sein. Prof. Dr. med. Ulrich Heininger, Mitglied der STIKO, sagt dazu:

“Es ist weder notwendig noch sinnvoll,durch Blutentnahme und Antikörperbestimmung nach einer durchgeführten Impfung die Wirksamkeit zu bestimmen. Zum einen ist selbst durch eine Antikörperbestimmung keine zuverlässige Aussage über Vorhandensein oder Fehlen von Impfschutz möglich, zum anderen ist das einfach zu teuer” und ” Auch durch Impfstoffe hervorgerufene Titeranstiege sind unzuverlässige Ersatzkriterien für die Wirksamkeit. Welchen Nutzen und Schaden der Impfling zu erwarten hat, lässt sich an solchen Befunden nicht ableiten.”

 

Kontrolle auf das HBs-Antigen

 

In der 36. Schwangerschaftswoche wird das Blut der werdenden Mutter auf das HB- Antigen geprüft, dies soll Aufschluss über eine eventuelle Hepatitis B Infektion geben. Ist dieser Test positiv oder lässt die Mutter diesen Test nicht machen, wird das Neugeborene nach der Geburt in der Regel sofort aktiv und passiv gegen Hepatitis B geimpft. Mit einem Monat bekommt das Kind noch eine zweite Dosis der Impfung.

Es wurde zwar das HBs-Antigen in der Muttermilch gefunden, dennoch gibt es keine Übertragung auf diesem Weg. Auch wenn eine Ansteckung theoretisch möglich wäre, zeigen Untersuchungen, dass es keinen Unterschied bezüglich der Serokonversionsraten zwischen gestillten und nicht gestillten Kindern gibt.

Hat die Mutter Hepatitis B können sich diese Viren während der Geburt auf das Baby übertragen, was zu chronischen und lebensbedrohlichen Krankheitsverläufen führen kann. Die Infektionsgefahr liegt bei 75 bis 90 %.

Bis zu 90% der infizierten Säuglinge  entwickeln eine chronische Verlaufsform. Selten entwickeln infizierte Säuglinge eine akute Hepatitis B, die mild und selbstregulierend ist, mit Symptomen wie Gelbsucht (nicht zu verwechseln mit dem sehr viel häufigeren Neugeborenenikterus), Müdigkeit, Gedeihstörungen, einem gespannten Bauch und tonfarbenen Stuhlgang. Manchmal kommen schwere Infektionen mit abnormalen Vergrößerungen der Leber und Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchhöhle vor. Sehr selten ist der Verlauf plötzlich, schnell und schwerwiegend bis hin zu tödlich. Diese Verlaufsform kommt häufiger bei Kindern mit chronisch Hepatitis B kranker Mutter vor.

Eine medizinische Behandlung der Mutter ist während der Schwangerschaft nicht bzw. nur in Ausnahmefällen möglich.

Trotz der hohen Infektionsrate des Säuglings ist natürlich auch hier ein differenziertes Vorgehen möglich. Vor allem im Anbetracht dessen, dass mit 5 bis 8% die Erkrankungsrate in Deutschland ohnehin sehr gering ist, könnte die Mutter sich entscheiden auf diesen Test zu verzichten wenn z.B

  •  in der vorhergehenden Schwangerschaft negativ getestet wurde und sie und ihr Partner seither keine anderen Geschlechtspartner hatten
  • sie weder Drogen nimmt, noch zu einer anderen Risikogruppe gehört

Des Weiteren ist der Mutter natürlich freigestellt sowohl bei positiven als auch bei einem negativen Test auf die Impfung ihres Säuglings nach der Geburt zu verzichten und stattdessen für eine frühzeitige Behandlung verstärkt auf Symptome zu achten.

 

HIV-Test

 

Auch ein HIV-Test wird in der Schwangerschaft von den Krankenkassen übernommen, dieser wird allerdings in der Regel nicht automatisch durchgeführt, sondern die Mutter wird explizit dazu beraten und gefragt ob sie diesen Test machen möchte.

Im Mutterpass wird nur vermerkt, dass diese Beratung stattgefunden hat und ob der Test durchgeführt wurde. Ein Ergebnis wird dort nicht aufgezeichnet.

Durch den Test soll eine eventuelle Infektion des Kindes rechtzeitig verhindert werden. Eine Ansteckung ist während der Schwangerschaft über die Plazenta und durch Körperflüssigkeiten bei der Geburt möglich.

Das Infektionsrisiko lässt sich durch die regelmäßige Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft reduzieren, oft wird zum Schutz des Säuglings auch ein Kaiserschnitt einer natürlichen Geburt vorgezogen. In den ersten zwei bis vier Wochen wird auch das Neugeborene mit HIV Medikamenten behandelt.

Aufgrund der auch hier sehr geringen Wahrscheinlichkeit einer Infektion der Mutter, wenn sie nicht zu einer oder mehreren der Risikogruppen gehört (wechselnde Geschlechtspartner,länger zurück liegende oder im Ausland bekommene Bluttransfusionen, Drogenkonsum mit gemeinsamer Nutzung von Spritzbesteck und Injektionsnadeln) und der niedrigen Infektionswahrscheinlichkeit beim Säugling von 7% während der Schwangerschaft und 18% während der Geburt, kann auch hier ohne sorgfältiges Abwägen keine allgemeine Empfehlung ausgesprochen werden.

Das HI-Virus überträgt sich auch über die Muttermilch, die zudem Rückstände der Medikamente der Mutter enthält. Die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung liegt hier bei etwa 15%. Aufgrund dessen und der Möglichkeit seinem Kind adäquate Ersatznahrung anzubieten wird HIV infizierten Müttern in der westlichen Welt vom Stillen abgeraten. In Ländern in denen häufig kein sauberes Wasser zur Verfügung steht, gilt stillen trotz HIV Infektion als sicherer als Ersatznahrung.

 

Lues-Such-Reaktion

 

Bei der Lues-Such-Reaktion, kurz LSR, wird das Blut der werdenden Mutter auf die Geschlechtskrankheit Syphilis getestet. Wie beim HIV Test wird nur die Durchführung, jedoch aber nicht das Ergebnis in den Mutterpass eingetragen.

Wird eine an Syphilis erkrankte werdende Mutter nicht behandelt, wird die Infektion in 80 bis 90% der Fälle ab dem 5. Schwangerschaftsmonat auf das ungeborene Kind übertragen, was oft zu schweren Schäden Taubheit oder Knochenanomalien führt. In 25% der Fälle kommt es zu einer Fehlgeburt oder Todgeburt und in 25 bis 30% der Fälle versterben die Kinder kurz nach der Geburt. 40% der überlebenden Kinder entwickeln nach der dritten Lebenswoche selbst eine Syphilis.

Die Krankheit wird auch bei schwangeren Frauen am besten mit Penicillin behandelt. Während der Behandlung kann es zu körperlichen Reaktionen wie Schüttelfrost, Fieber und Kopfschmerzen kommen. Nach der Behandlung kann die Syphilis vollkommen ausheilen.

Übertragen wird die Syphilis fast ausschließlich über ungeschützten Geschlechtsverkehr und führt bei ca. 30% der ungeschützten Kontakte mit einem an Syphilis erkrankten Geschlechtspartner zur Ansteckung. In Deutschland werden etwa 5000 Neuinfektionen jährlich gemeldet, davon sind über 90% homosexuelle Männer.

 

Wie man sieht, machen sämtliche von den Krankenkassen übernommenen Blutuntersuchungen durchaus Sinn und wenn es in manchen Fällen nur um das Sicherheitsgefühl der Schwangeren geht. Dennoch ist eine allgemeine Durchführung bei allen Schwangeren nicht nötig. In den allermeisten Fällen ist es überhaupt kein Problem oder gar Risiko darauf zu verzichten. Was allerdings bei jeder Entscheidung wichtig ist, ist ein verantwortungsvoller Umgang damit.

 

Quellen:

http://www.impfkritik.de/pressespiegel/2012121301.html

https://www.g-ba.de/downloads/62-492…/Mu-RL_2016-04-21_iK-2016-07-20.pdf

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Syphilis.html

http://www.med.uni-goettingen.de/presseinformationen/presseinformationen_9140.asp

https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1223/Mu-RL_2016-04-21_iK-2016-07-20.pdf

Epidemiologischen Bulletin (EpiBull) Nr.30

Buch: U.Heininger „Handbuch Kinderimpfgung Handbuch Kinderimpfung: Die kompetente Entscheidungshilfe für Eltern

Epidemiologischen Bulletin 2008

http://www.arznei-telegramm.de/zeit/0104c.php3

Comments

comments

Schreibe einen Kommentar